Kliininen arviointijärjestelmä
Tämä arviointijärjestelmä kokoaa yhteen kliinisiä arviointityökaluja. Osa työkaluista perustuu julkaistuihin kliinisiin haastatteluihin (DIVA-5, SCID-5), osa on strukturoituja lomakkeita, joita ei ole erikseen validoitu. Jokainen työkalu on oma itsenäinen moduulinsa, ja ne on suunniteltu toimimaan sekä kliinisessä vastaanottotyössä että forensisessa arvioinnissa.
Järjestelmä kattaa ADHD:n diagnostisen arvioinnin (DIVA-5, ADHD-paljastushaastattelu, ADHD:n erotusdiagnostiikka), laajat strukturoidut kliiniset haastattelut (SCID-5), parisuhteen ja ihmissuhdekuvioiden arvioinnin (Parisuhteen toimivuusprofiili, Tietoisuuden paradoksi) sekä stimulanttilääkityksen aloituksen päätöstuen ja tarkistuslistan.
DIVA-5
RSDS — Parisuhdeprofiili
ADHD-paljastushaastattelu
Tietoisuuden paradoksi
SCID-5-haastattelu
Stimulanttilääkityksen aloitus
Pikaversio rutiinitilanteisiin
Yhden sivun versio tilanteisiin, joissa potilas on jo arvioitu eikä korkean riskin indikaattoreita ole. Korkean riskin tapauksissa käytä koko tarkistuslistaa.
Ennen aloitusta — minimivaatimukset
- ADHD-diagnoosi vahvistettu (DSM-5 tai ICD-11), oireet alkaneet ennen 12 v
- Strukturoitu haastattelu (DIVA-5) ja kollateraalitiedot
- Kardiovaskulaarinen anamneesi: rintakipu, synkopee, sukuanamneesi (äkkikuolema < 40 v)
- Verenpaine ja syke mitattu molemmista käsistä, dokumentoitu
- EKG (QTc, rytmi) — riskitekijöillä tai yli 40 v
- Päihdeanamneesi ja diversioriskin arvio
- Psykoosi, mania, vaikea ahdistus poissuljettu / hoidossa
- Lähtömittaukset: verenpaine, syke, paino, BMI, ASRS
- Tietoinen suostumus — hyödyt, riskit, vaihtoehdot
Seuranta — milloin mitataan mitäkin
- Lähtötilanne (samana päivänä): VP, syke, paino, BMI, ASRS, EKG
- 1 viikko aloituksesta: VP, syke, sietävyys, sivuvaikutukset
- 2–4 viikkoa: VP, syke, paino, ASRS, annosvaste — titrauspäätös
- 3 kk: VP, syke, paino, BMI, ASRS, toimintakyky (WFIRS)
- 6 kk ja sitten 6 kk välein: kaikki em. + EKG vuosittain riskipotilaalla
- Vuosittain: kokonaisarvio, hoidon jatkamisen tarve, lääketauon harkinta
Vasta-aiheet — ehdoton STOP
- MAO-estäjä viim. 14 vrk
- Vaikea kardiovaskulaarinen sairaus, perinnöllinen pitkä QT, kardiomyopatia
- Hypertyreoosi, feokromosytooma, ahdaskulmaglaukooma
- Aktiivinen psykoosi tai mania
- Aktiivinen vaikea stimulanttiriippuvuus
Pikakirjaus
Tarkistuslista ennen aloitusta
Käytä systemaattisesti. Punaisella merkityt kohdat edellyttävät erityistä huomiota tai voivat olla vasta-aiheita.
Ehdottomat: tunnettu yliherkkyys; samanaikainen MAO-estäjä (alle 14 vrk); vaikea kardiovaskulaarinen sairaus (merkittävä rytmihäiriö, vaikea hypertensio, hoitamaton sepelvaltimotauti, kardiomyopatia, perinnöllinen pitkä QT); hypertyreoosi; feokromosytooma; ahdaskulmaglaukooma; aktiivinen psykoosi; aktiivinen vaikea stimulanttiriippuvuus.
Suhteelliset: bipolaarihäiriö (mania-riski); aiempi stimulanttien väärinkäyttö tai diversio; epävakaa persoonallisuushäiriö korkealla impulsiivisuudella; vaikea ahdistuneisuushäiriö; tic-häiriö; epilepsia (huono kontrolli); raskaus tai imetys; merkittävä syömishäiriö; korkea diversioriski ilman valvottua antoa.
ADHD-lääkkeet — annokset ja titraus aikuisilla
Suomessa aikuisten ADHD:n hoitoon hyväksytyt lääkeaineet: metyylifenidaatti, lisdeksamfetamiini ja atomoksetiini. Deksamfetamiini erityislupavalmisteena. Guanfasiinilla ei ole virallista käyttöaihetta aikuisilla, mutta sitä käytetään off-label kun stimulantit eivät sovi tai kohonnut verenpaine on ongelma. Lasten ja nuorten lääkehoidossa käytetään ensisijaisesti keskipitkä- ja pitkävaikutteisia metyylifenidaattivalmisteita.
| Lääke (valmisteita) | Vaikutus- aika |
Aloitus LAPSET |
Aloitus AIKUISET |
Titraus | Maksimi (L = lapset, A = aikuiset) |
|---|---|---|---|---|---|
| Lyhytvaikutteinen metyylifenidaattiRitalin, MedikinetStimulanttiKorkea diversioriski | 1–4 t | 2,5–5 mg × 1–2 | Ei käyttöaihetta aikuisille | 5–10 mg viikossa | L: 60 mg/vrk |
| Keskipitkä metyylifenidaattiMedikinet CR (50 % välitön + 50 % viive)Stimulantti | 8–10 t | 5–10 mg × 1 aamulla | 10 mg/vrk | L: 5–10 mg viikossa A: 10 mg viikossa | L: 60 mg/vrk A: enintään 1 mg/kg, max 80 mg/vrk |
| Equasym Retard30 % välitön + 70 % viiveStimulantti | 8–10 t | 10 mg × 1 aamulla | Ei myyntilupaa aikuisille | 5–10 mg viikossa | L: 60 mg/vrk |
| Ritalin LA30% välitön + 70% hidasStimulantti | 8–10 t | 10 mg × 1 aamulla | Ei indikaatiota aikuisille | Yksilöllisesti | L: 60 mg/vrk |
| Concerta22% nopeasti vapautuvaaStimulantti | 10–12 t | 18 mg × 1 aamulla | 18 mg × 1 aamulla | 18 mg viikon välein | L: 54 mg/vrk A: 72 mg/vrk |
| DeksamfetamiiniAttentinStimulanttiKorkea diversioriski | ~6–8 t | (2,5–)5 mg × 1–2 | Ei käyttöaihetta aikuisille | 5 mg viikossa | L: 20–40 mg/vrk |
| LisdeksamfetamiiniElvanse, Elvanse AdultStimulantti | ~10–12 t | 20–30 mg × 1 aamulla | 20–30 mg × 1 aamulla | 10–20 mg noin viikon välein | L & A: 70 mg/vrk |
| AtomoksetiiniStrattera, VoxtraEi-stimulantti | 24 t | 0,5 mg/kg × 1 | 40 mg × 1 | Vähintään 7 vrk ennen annoksen nostoa; ylläpito 80 mg, tarv. 100 mg | L ≤ 70 kg: tavoite 1,2 mg/kg (yli 1,8 mg/kg ei tutkittu) L > 70 kg ja A: 100 mg/vrk |
| GuanfasiiniIntunivEi-stimulantti | 24 t | 1 mg × 1 | Ei käyttöaihetta aikuisille (off-label) | 1 mg viikossa | L 6–12 v / <40 kg: 4 mg/vrk L 13–17 v: ad 7 mg/vrk |
- Aikuisen lääkehoito voidaan aloittaa millä tahansa kolmesta käyttöaiheellisesta lääkkeestä: metyylifenidaatti, lisdeksamfetamiini tai atomoksetiini.
- Päihdeanamneesi tai diversioriski → ensisijaisesti atomoksetiini tai pitkävaikutteinen valmiste valvotussa annossa.
- Kohonnut verenpaine tai stimulanttien sietämättömyys → harkitse guanfasiinia lisänä tai vaihtona.
- Vaikutuksen arvio: stimulanteilla muutamassa päivässä, atomoksetiinilla 4–6 viikossa.
- Hoito lopetetaan jos oireet eivät lievity 1 kk:n asianmukaisen titrauksen jälkeen.
Verenpaine, syke ja paino — milloin mitataan
Konkreettinen aikataulu kolmen pakollisen mittarin seurantaan kaikilla ADHD-lääkkeillä.
| Ajankohta | LAPSET ja NUORET (< 18 v) | AIKUISET (≥ 18 v) | Mitä erityisesti seurataan |
|---|---|---|---|
| T = 0 | VP, syke, paino, pituus, BMI | VP, syke, paino, BMI | Vertailupohja kaikelle seurannalle |
| T = 1 vk | VP, syke, sietävyys | VP, syke, sietävyys | Tärkein varhainen seurantakäynti |
| T = 2–4 vk | VP, syke, paino | VP, syke, paino, ASRS | Annosvaste ja titraus |
| T = 3 kk | VP, syke, paino + pituus | VP, syke, paino + BMI | Kasvu / toimintakyky |
| T = 6 kk | VP, syke, paino + pituus | VP, syke, paino + BMI | Rutiiniseuranta |
| Vuosittain | Kaikki em. + EKG riskipotilaalla | Kaikki em. + EKG riskipotilaalla | Jatkoarvio |
- Verenpaine: aikuiset jatkuvasti > 140/90 mmHg tai +20/+10 lähtötasosta
- Syke: levossa > 100/min jatkuvasti
- Paino: aikuisella > 5 % painonlasku lähtötasosta
- Välitön lopetus: psykoottiset oireet, mania, vaikea aggressiivisuus, synkopee, rintakipu, palpitaatiot
Yleisimmät sivuvaikutukset Suomessa
Tavallisimmat ja kliinisesti merkittävimmät haittavaikutukset valmisteittain.
| Lääke | Yleiset (>10 %) | Kohtalaisen yleiset (1–10 %) | Vakavat / harvinaiset |
|---|---|---|---|
| Metyylifenidaatti | Päänsärky, unettomuus, ruokahaluttomuus, suun kuivuminen | Ahdistus, painonlasku, vatsavaivat | Psykoosi, mania, rytmihäiriöt, kouristukset |
| Lisdeksamfetamiini | Ruokahaluttomuus, unettomuus, suun kuivuminen | VP ↑, ahdistus, ärtyisyys | Psykoottiset oireet, mania, rytmihäiriöt |
| Deksamfetamiini | Kuten lisdeksamfetamiini, nopeampi huippu | Mielialavaihtelut, levottomuus | Korkea väärinkäyttöriski |
| Atomoksetiini | Pahoinvointi, suun kuivuminen, unettomuus, väsymys | VP ↑, syke ↑, ummetus | Maksatoksisuus, itsetuhoisuusriski, QT-pidentymä |
| Guanfasiini | Uneliaisuus, väsymys, päänsärky | Hypotensio, bradykardia | Synkopee, rebound-hypertensio lopetuksessa |
- Unettomuus: annos aamulla, vältettävä iltapäiväannostelua
- Ruokahaluttomuus / painonlasku: lääke aterian jälkeen, energiapitoiset ateriat illalla
- VP/syke nousu: annoksen säätö, guanfasiini lisänä tai vaihto
- Psykoottiset oireet: lopeta lääkitys välittömästi
Seuranta-aikataulu — milloin mitataan mitäkin
Konkreettinen aikataulu verenpaineen, sykkeen ja painon mittauksille sekä psyykkiselle arvioinnille.
Kaikki lähtömittaukset dokumentoidaan vertailupohjaksi.
Tärkein yksittäinen seurantakäynti — moni keskeyttää lääkityksen juuri tässä vaiheessa.
Annosvasteen arvio ja titrauksen jatko.
Toimintakyvyn objektiivinen mittaus tärkeää.
Vakaalla potilaalla puolen vuoden välein riittää, ellei annosmuutoksia tai ongelmia.
Hoidon jatkamisen tarpeen kokonaisarvio ja lääketauon harkinta.
- Verenpaine jatkuvasti yli 140/90
- Syke levossa > 100/min jatkuvasti
- Painonlasku > 5 % lähtötasosta
- Psykoottiset oireet, mania, vaikea aggressiivisuus → lääkitys lopetetaan välittömästi
Hoitojärjestys komorbiditeetissa
Aikuisilla ADHD-potilailla on usein samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä. Hoitojärjestys vaikuttaa tehoon ja turvallisuuteen.
Diversion estoprotokolla — vankilakontekstissa
Stimulanttien diversio (lääkkeen siirto, myynti tai väärinkäyttö) on yksi forensisen psykiatrian keskeisimmistä riskeistä. Lääkehoito tulee järjestää siten, että diversion mahdollisuus minimoidaan systemaattisesti.
- Ensisijainen: Atomoksetiini — ei väärinkäyttöpotentiaalia
- Stimulantti tarvittaessa: Lisdeksamfetamiini — aihiolääke, matalampi riski
- Vältä: lyhytvaikutteiset stimulantit (Ritalin, Attentin)
- Concerta: mahdollinen vain valvotusti (ei murskata)
- Lääke annetaan suoraan valvonnassa
- Suun tarkastus annon jälkeen
- Vesilasi ennen ja jälkeen
- Tarvittaessa liuotettava valmiste
- Aamuannostelu ja seuranta
- Lääkekaappi lukittuna ja kirjanpito kunnossa
- Dokumentoi
- Keskustele potilaan kanssa
- Tihennä valvontaa
- Harkitse lääkkeen vaihtoa
- Lopeta tarvittaessa
Validiteettiarvio
Yksittäinen merkki ei riitä. Kolmen tai useamman indikaattorin kohdalla epäily vahvistuu. Indikaattorit ovat kliinisen arvion apuväline, eivät validoitu mittari, ja kollateraalitiedon puuttuminen kertoo vain tiedon puutteesta.
Lähteet
- Käypä hoito -suositus: ADHD (2025)
- Fimean valmisteyhteenvedot (Equasym Retard, Medikinet, Medikinet CR) ja Elvanse-valmisteyhteenveto: aloitusannokset, titraus ja enimmäisannokset
- Atomoksetiini: Strattera-valmisteyhteenveto
- Sydän- ja verisuonitautien annosrajat: Zhang ym., JAMA Psychiatry 2023 (ruotsalainen rekisteritutkimus)
- Kela: korvausoikeudet
Päätöksentuki. Ei korvaa kliinistä harkintaa.